麻州總醫院・美國之旅的緣起

作者：劉文智 醫師

前言

很多人常常問我，你是怎麼能到麻州總醫院進修，另外出國兩年，究竟想做什麼研究呢？希望透過這篇文章，把我出國進修的來龍去脈做個簡單的說明。

機會給準備好的人

出國進修，應該是從我大學時就有這樣的想法，大學時申請到哈佛做交換學生遇到阻礙，那時候心裡其實很沮喪，但是我一直把這件事放在心上。疫情前當時醫學院院長田英俊教授，重啟了停擺許久的高醫哈佛週，在陳美瑜校友的協助下，請來了麻州總醫院兩位骨科國際知名的教授到高醫。結識手外科泰斗 Dr Jesse Jupiter，後續時常與他討論一些臨床上比較困難的個案，也和他在學術上有了一些合作，Dr Jupiter 把我介紹給他的學生，也就是現在的手外科主任 Dr Neal Chen，這才開啟了我在MGH的學習之旅。回顧這一切，都是上帝美好的安排。

研究目標

我最想發展的研究課題，其實是仿生手臂 (Bionic Arm)。身為手外科醫師，我們偶爾會遇到比較嚴重的上肢創傷性截斷的個案，儘管我曾經救起兩隻手臂，也讓病患恢復部分手部的功能，但是還是有很多病患為了保命，或是殘肢狀況不佳，最後變成獨臂大俠。台灣過去執行過五例異體手臂移植，在醫療技術上已經有一定的水準，支持異體手臂移植的理由，主要是因為移植的手臂比起義肢，還能有觸覺及本體感覺，而且沒有穿戴義肢的疼痛不適感，基於這個的理由，使得移植能得到的好處，可能超越長期使用免疫抑制劑所帶來的風險。話說回來，一旦穿戴義肢沒有不適感，而且能有觸覺回饋，那麼移植比起義肢，可能就少了許多優勢了。

兩年前我在新英格蘭雜誌讀到瑞典 Chalmer Prof Max Jair Ortiz 團隊的研究成果，才發現原來在歐洲的仿生義肢已經進展到不可思議的境界，透過手外科醫師及工程師的合作，可以使用 TMR (Targeted Muscle Reinnervation) 及 RPNI (Regenerative Peripheral Nerve Interface) 手術，強化殘肢剩下肌肉的肌電訊號，提升信噪比 (Signal-to-Noise Ratio, SNR)，有助於加強對於義肢的控制性；此外，透過 Targeted Sensory Reinnervation (TSR) 連接上預留的傳入神經通道，來達到仿生手臂能有觸覺回饋的功能；除此之外，妥善處理遠端截肢端的神經，也能顯著改善產生神經瘤併發神經痛的問題。儘管台灣還沒有這樣的技術，但是從這篇文章可以看到了未來的發展趨勢：雙臂截肢主要還是以異體手臂移植為首選，單臂截肢的未來就在仿生義肢上。

為了逐步實踐這個夢想，我在博班一年級選了生物訊號學，希望能多瞭解關於電訊相關內容，此外在我的老師傅尹志教授支持，及工研院生醫所蔡佩宜博士的幫忙下，我們一起組了一個高醫工研院仿生手臂研究小團隊，也找了台灣幾個領域對這塊有興趣的夥伴，希望慢慢打造出台灣自己的仿生手臂。

我這次出國進修，原先設定去波士頓和瑞典哥德堡學習，因為我知道麻州總醫院骨科手外科應該是沒有在做這方面的研究，但是整外手外科 Dr Eberlin 和 Dr Valerio 倒是做了不少這方面的手術，也有很多相關的研究發表。於是今年初我寫信問了 Dr Chen，信中談到我對於 TMR 這方面研究到興趣，沒想到 Dr Chen 回信給我說：他手外科團隊裡有兩位同事他們在這個領域做得非常好，已經有了豐碩的成果，於是很快就把我的信轉給了 Dr Eberlin 和 Dr Valerio。我和他們簡單來回了幾封信的一個月，我們透過 Zoom達成了一些基本的共識，也對彼此有了多一點認識。確定了我在麻州總醫院能有機會學習到 TMR 及 RPNI 相關的手術後，我決定把兩年學習之旅的重心都擺在麻州總醫院上，未來再安排瑞典 Chalmer 大學的短期參訪。

Here is Boston

這句話是我來到這裡後幫小孩找preschool聽到的一句話。我覺得代表著兩個意涵：第一，這裡是個多元開放的地方，全世界的學者來來去去，變化很大，什麼事都有可能；第二，在這裡你身邊的各個領域都有厲害的人，來到這裡四處都有學習合作的機會。

希望這篇文章能給學弟妹以及有出國進修念頭的朋友一點啟發。下一篇再來談談，我來到這裡第一個月的研究發展。

麻州總醫院・波士頓的生活日常

作者：劉文智 醫師

地理篇

這次進修攜家帶眷到波士頓生活，為了讓小孩有較大的生活空間，我們最後決定住在波士頓近郊的栗樹山 (Chestnut Hill)，栗樹山包括三個區域，分別屬於波克萊 (Brookline)、布萊頓 (Brighton) 和牛頓 (Newton)，我們所住的區域為屬於牛頓市。住在這裡實在很舒服，有好幾座漂亮的小湖可以跑步，四處都有小丘陵步道可以散步。

交通篇

在波士頓大部分在市區上班的人都住在近郊，由於市區停車費比較昂貴，普通上班族或像我們這種外國的訪問學者，會選擇搭乘地鐵上班。哈佛醫學院的兩間比較大的教學醫院，麻州總醫院和布萊根婦女醫院 (Brigham & Women's Hospital) 為了和保險公司談更好的給付條件，共同組了一個集團叫做Mass General Brigham (MGB)，這個集團內有些資源是共同分享的，例如一些員工福利，包含托嬰、幼兒園、湖畔運動俱樂部及交通車等等；醫院的交通車最早一班5:40發車，儘管如此，選擇搭交通車趕晨會，時間上可能還是會來不及。我後來選擇搭乘地鐵，最主要的考量其實是波士頓道路品質很差，巴士的避震效果本來就不如轎車，一小時車程顛頗下來，還真有頭暈腦脹的感覺。

臨床篇

美國醫院的晨會都很早開始，以我進修的手外科晨會為例：星期一上午6:45手外科研究會議進度報告 (Research meeting)，星期二上午6:30手外科臨床會議 (Indication meeting)，星期四麻州總醫院骨科 Grand rounds，其他時間還有許多骨科次專科的會議，像是肩肘與運動醫院的晨會、長木 (Longwood) 醫學區，包含布萊根婦女醫院及貝斯以色列女執事醫療中心等醫院的骨科聯合 Grand rounds 等等，假如對任何講題有興趣，基本上每天早晨都有滿滿的會議可以參加。

到麻州總醫院，手外科主任 Dr Chen給我很大的自我學習空間，基本上只要我是先提出請求，基本上他們都願意讓我觀摩任何手術。就我頭兩個星期的觀察，我覺得美國骨科住院醫師及臨床研修醫師 (clinical fellow) 的訓練非常完整，基本上不論你的資質與否，主治醫師都會很有耐心的帶著你做手術，雖然他們的病人量不是非常大，但是在這樣很有制度的學習下，也難怪訓練出來的醫師都有一定的基本水平，比較不會有一將功成萬骨枯的情形發生，這點其實很值得省思。

研究篇

在麻州總醫院工作，有來自全世界各地的學生及醫師聚集在這裡，大家來的目的可能不一樣，但是可以確定的是每個人都非常的努力。由於被高醫送到這裡學習，其實心中也戒慎恐懼，深怕兩手空空回去。頭兩週到處和團隊裡的學者們聊天，了解大家都在做些什麼研究，看看自己能否加入他們的研究，作出一些貢獻；也參與其他學生研究員的大體解剖腦力激盪會議，從大家提出的想法中，給予臨床醫師比較有興趣的觀點；Dr Chen初步擬定了幾個關於人工智慧的計畫，除了本身我在台灣工研院的研究夥伴外，也正在尋求與麻省理工學院 (MIT) 的學者一起合作；Dr Eberlin是個非常非常努力的學者，今年他過了一個美國衛生研究院 (NIH) 的大計畫，在充足的研究經費下，我也很期待能從中多參與一些關於神經瘤的臨床及基礎研究。

結語

後疫情時代，到了美國陸續遇到了許多從台灣出國深造的學者，在教會也遇到許多在異鄉許久的同鄉。上個週末到了紐約，不同於紐約的花花世界，發覺波士頓真是做學問的純樸好地方。波士頓的學習之旅，待續。

拇指基底關節炎

作者：劉文智 醫師

什麼是拇指基底關節炎？

一個關節由兩個骨頭所組成，正常的關節中，骨頭的兩端覆蓋著健康的軟骨層，讓關節可以滑順沒有疼動的活動。骨關節炎的關節，關節兩端的軟骨層因為磨損，少了軟骨的緩衝效果，使得兩端骨頭直接硬碰硬擠一起。

基底關節，又稱拇指掌腕關節，是一個馬鞍狀的關節，這個關節由拇指掌骨 (thumb metacarpal) 與手腕中的八塊腕骨當眾中的大多角形骨 (trapezium) 共同組成。基底關節炎是手部第二常見的關節炎，發生頻率僅次於遠端指關節炎。由於這個關節的特殊形狀，使得這個關節有很大的活動度，可以讓拇指旋轉、外展、內收及捏🤏的動作，基底關節都扮演很重要的角色。

什麼人容易有拇指基底關節炎？

基底關節炎比較容易好發在40歲以後的女性，可能和女性生理週期中，一個叫做鬆弛素 (relaxin) 的性賀爾蒙有關係，生理週期中鬆弛素的濃度上升，會使得原本就有高活動度的基底關節變得更加鬆弛，經旬累月許多微小的損傷，造成關節軟骨不斷磨損，因此女性比起男性而言，有比較高比例的基底關節炎。儘管如此，基底關節炎的成因，還沒有被完全了解。

拇指基底關節炎有哪些症狀？

基底關節炎最常見的症狀，就是大拇指靠近手腕處，有疼痛的感覺。這種疼痛時常伴隨著需要拇指使力的動作，例如轉開瓶蓋、轉開門把、拿鑰匙開鎖或者是拿筆寫字。隨著關節炎進展，病況可能進展到連休息或者是夜間都感到疼痛，而且病患自己會察覺拇指越來越使不上力。更嚴重的基底關節炎，拇指底部有會腫脹的型態，這表示拇指掌骨已經不在原本該有的位置上，呈現半脫位甚至是脫臼的狀態。通常在這種情況下，拇指與食指的空間變得更狹小，會使得拇指做捏🤏的動作更加困難，這時拇指的掌指關節會代償性過度伸展，這樣使得拇指的外型變得不那麼筆直，進而呈現Z型的狀態。

該怎麼診斷拇指基底關節炎？

透過外觀與症狀可以診斷這個疾病，也可以透過擠壓、扭轉基底關節，使關節產生活疼痛感，也有助於診斷基底關節炎。儘管X光可以確認基底關節炎，但是基底關節炎的病情嚴重度和X光的表現不一定有直接的關聯性。

拇指基底關節炎的治療選項？

症狀輕微的拇指基底關節炎，通常可以透過非手術治療得到改善，這包含消炎止痛口服藥或藥膏、拇指輔具支撐姆指基關節及限制拇指的活動度，或是局部關節類固醇注射，藉此緩解疼痛。

比較嚴重的拇指基底關節炎，病患對於非手術治療成效不彰，醫師才會建議進行手術治療。常見的手術治療方式，包含以下三種：

1. 肌腱球關節整形術：拿掉整顆關節炎的大多角形骨，利用手腕肌腱將拇指掌股懸吊著，其餘的肌腱會捲成球狀，塞入原先大多形骨所佔有的空間，如此一來便能撐住拇指掌骨，製造出一個類似關節的活動空間，這個手術是基底關節炎最常見的手術方式。
2. 微創關節鏡整形術：透過關節鏡，以小傷口便能刨除大多角形關節炎的表面，並使用水中電熱探頭緊實關節四周的韌帶，最後拇指在關節牽引開的狀態下，使用鋼針將基底關節固定約四週，達到關節整形的效果。這個手術的優點能緩解病患的疼痛感，但是隨著時間進展，關節仍有持續變形的可能，未來需要進行再次手術治療的機率較高。
3. 矯形及關節融合術：矯正變形的關節，透過內固定物把關節固定在理想的方位上，這個手術雖然犧牲部分的關節活動度，一但關節融合狀況良好，病患能換得一個疼痛緩解，能使得上力的拇指；這個手術最大的風險是有一成到兩成左右骨頭癒合不良的風險，因此吸菸習慣或是年紀大骨頭癒合能力不佳的病患，比較不適合這種治療方式。

各種治療選項都有其優缺點，假如有類似的狀況，請與手外科醫師討論，決定最合適您的治療方式。

麻州總醫院・手外科研究之旅

作者：劉文智 醫師

 

 

 

 

經歷漫長兩年的疫情，這兩年幾乎沒有放假和出遠門進修，過去國內外的學術會議，都被線上的會議取代，白天工作，晚上視訊會議似乎成了疫情期間的常態。隨著疫苗廣泛施打，疫情慢慢緩和下來，隨之而來是大家四處參與實體的會議及學習之旅。

 

筆者經過五年的在高雄醫學大學附設醫院骨科醫師訓練，在高雄市立小港醫院及高雄醫學大學附設醫院四年的骨科及手外科臨床服務後，在高醫院方及校方的支持下，筆者來到世界知名的麻省總醫院手外科進修，準備學習更多手外科領域的知識與技術，希望未來能造福更多的病患。

麻省總醫院 (Massachusetts General Hospital)，成立於1811年，是哈佛大學醫學院 (Harvard Medical School) 最大的教學醫院，也是長年名列在US News and World Report醫院評比全美名列前茅的醫學中心；麻州總醫院的學術研究風氣十分興盛，每年都有全世界各地的學者來這裡做學術交流，麻州總醫院一年投入在醫學研究的預算高達9億美金，幾乎所有的主治醫師都同時是哈佛醫學院的教職員。

 

 

這是筆者前往進修的手外科中心 (Hand and Arm Center) 隸屬於麻州總醫院骨科部，全都位於Yawkey Building 的二樓，麻州總醫院手外科過去在Dr. Richard Smith, Dr. Jesse Jupiter, Dr. David Ring幾位大師的帶領下，有輝煌的歷史，過去也有非常多的學者來到這裡進修或是做臨床研究。現任手外科主任是骨科醫師Neal Chen，Hand fellowship program副主任是整形外科醫師Kyle Eberlin，儘管兩位都還相當年輕，但是已經在是全世界知名的手外科醫師了。

 

筆者將從2022年9月開始在這裡進修，因此在高醫的門診及手術都先暫停，之後會定期在麻州總醫院的學習心得及研究成果給大家咯 :)